<별지 제4호 서식>

초기면담 기록지

직업상담가명 :

면   담   일 :         .     .     .

접수일			접수번호
성 명		년 월 일생		만 세	남/여
상담하러 오게 된 경위
가계도(나이표시) 및 가족관계 서술 ○ : 여자 □ : 남자
외모 및 태도：
주요 호소문제
상담자의 평가 및 의견